Asociación de Pacientes de Enfermedades Lisosomales de la República Argentina
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GALACTOSEMIA

 

GALACTOSEMIA

 

CONSIDERACIONES GENERALES

La galactosemia es uno de los errores innatos del metabolismo más frecuentes; aproximadamente afecta a 1 de cada 40000 personas en el mundo; su presentación clínica en niños no tratados, puede ser severa, a veces mortal; su diagnóstico es relativamente simple y su tratamiento es muy sencillo y efectivo; por lo tanto, el familiarizarse con su diagnóstico y tratamiento es buen modelo para orientar en forma científica el estudio de los errores del metabolismo.

La Galactosemia fue descrita por Gitzelman en Suiza, Boston, quien fue uno de los iniciadores de los estudios masivos.

El Departamento de salud del estado de New York, informó que en 1980, la Galactosemina ocupa el segundo lugar entre los errores congénitos del metabolismo.

Fue descrita por primera vez en Colombia por Alberto Hernández Sáenz en 1.983. En los últimos años se han implementado las técnicas para el diagnóstico de éste y de otros desórdenes y se ha descrito un caso de dicha enfermedad en un paciente de tres meses de nacido, en quien fue posible detener la mayoría de las secuelas de la enfermedad.

La detección precoz da resultados excelentes, como lo confirma Hayes en Australia en 1.988. En 1.988 Jaime Bernal Villegas, inicia su programa de detección de enfermedades genéticas en recién nacidos de Colombia (PREGEN). Actualmente se esta tratando de impulsar dichos estudios en varias ciudades del país y de establecer una Red Nacional y a nivel de Santa Fe de Bogotá, para el estudio de ésta y otras enfermedades metabólicas.

GENÉTICA


La galactosemia se hereda en forma autosómica recesiva. Los padres son portadores sanos heterocigotos, transmiten la enfermedad a aproximadamente el 25% de sus hijos, el 25% de los hermanos de los individuos afectados son portadores asintomáticos y el 50% son sanos. Es importante advenir que éstas estadísticas son tomadas de la población general y que no se cumplen estrictamente en cada una de las familias afectadas. (Fig. 1).

La confirmación de la enfermedad y la determinación de la condición de portadores en padres y hermanos se hacen midiendo la actividad de las enzimas uridil transferasa, efimeraza o galactocinasa. Las actividades de la enzima en los individuos afectados son muy pequeñas, y los heterocigoos presentan aproximadamente un 50% de la actividad de los controles normales. El daño genético se encuentra en el cromosoma 9, en la deficiencia de transferasa; en el 17 en la de galactocinasa y en el 1 en la deficiencia de efimeraza.

                             

 

 

BIOQUMICA
La galactosemia es ejemplo clásico de un error congénito del metabolismo.

Los desórdenes bioquímicos causantes de la galactosemia se describen a continuación.

El disacárido lactosa, (azúcar de la leche) fuente principal de galactosa en el organismo, se hidroliza por la lactasa en los microbios del intestino y se transforma en glucosa y galactosa. Posteriormente hay varios pasos metabólicos para entrar en la glucogénesis, como puede observarse en la Figura 5.

La deficiencia de cualquiera de las tres enzimas involucradas en el metabolismo de la galactosa, la uridil transferasa, la galactocinasa o la efimeraza conducen a una acumulación de galactosa y por tanto se conocen tres tipos de galactosemia, asociadas con la deficiencia de una de estas tres enzimas. La galactosa acumulada en exceso toma una ruta secundaria con formación del azúcar galactitol, el cual no es metabolizado y al acumularse en el ojo es causante de las cataratas que se observan en los pacientes sin tratar.

En 1978 Levy Harnmersen, hacen una revisión a escala mundial, de 5’967.089 niños recién nacidos en Norte América, Europa y Asia. En total se encontraron 6 casos de deficiencia de galactocinasa, 97 casos con déficit de uridil transferasa y dos niños con actividad reducida de efimeraza.

Las manifestaciones clínicas de las galactosemias por deficiencia de uridil transferasa o efimeraza, resultan cuando se suministra galactosa a los pacientes; dado que la leche de vaca y la leche humana contienen lactosa, los síntomas comienzan generalmente pocos días después del nacimiento. La toxicidad en el caso de la deficiencia de la galactocinasa está atenuada y se manifiesta principalmente en forma de cataratas, en tanto que en las deficiencias de transferasa y efimeraza la ingesta de galactosa conduce por lo general a inanición, falla para medrar, vómito, enfermedad hepática, cataratas, y retardo mental. Mckussick se refiere a las investigaciones realizadas por George N. Donell y William R. Bergen, sobre los síntomas y signos de la galactosemia, como sigue:

En 1977, H. Levy y Shurin, describieron infecciones severas en recién nacidos afectados por galactosemia. Tres de cuatro niños con bactereinia y meningitis murieron por sepsis severísima por E. coli. Esta es una importante lección porque una sepsis puede enmascarar una galactosemia y el niño fallecer sin el diagnóstico adecuado. A principios de 1.978, Schurin S., postuló que el metabolismo energético es esencial para la fagocitosis normal y que 1o3 desórdenes metabólicos, especialmente en a glicogenólisis en pacientes galactosémicos, podrían explicar la susceptibilidad de dichas personas a contraer infecciones severas, vg., septicemia y meningitis.

El compromiso hepático del galactosémico se manifiesta por ictericia, con predominio de bilirrubina directa. También se presenta hepatomegalia, daño hepático y ocasionalmente prolongación del tiempo de coagulación.

El paciente con deficiencia de galactosa- 1-fosfato uridil transferasa presenta un cuadro clínico no muy diferente al de la intolerancia ala fructosa y la tirosinemia. En el diagnóstico diferencial de proteinurias y aminoacidurias de origen oscuro, debe también tenerse presente ésta entidad.

CLINICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En caso de sospecha de galactosemia, se debe ordenar una prueba de azúcares reductores en orina (Benedit); si ésta es positiva se puede tratar de glucosa, fructosa, pentosa o galactosa. La glucosuria se descarta con la tira reactiva; la fructosa mediante la prueba de Selivanoff y las pentosasurias son generalmente sintomáticas.

Si las pruebas anteriores conducen a la sospecha de galactosemia, se pueden retirar de la dieta del paciente los productos lácteos; si luego de esto el Benedit se negativaza y se hace positivo cuando se restaura la dieta láctea, existe una altísima probabilidad de que se trate de una galactoseniia.

Los recién nacidos, pueden presentar galactosuria de hasta 60 mg/dL durante la primera semana; por lo tanto, en estos casos la galactosuria no se considera patognomónica. Además, en los niños de bajo peso al nacer no es infrecuente encontrar galactosuria asociada con melituria; en consecuencia, el diagnóstico de galaciosemia no se debe hacer en base a la presencia de galactosa en orina solamente.

En el laboratorio se realiza luego la cromatografía en capa fina para la identificación de la galactosa en orina y si ésta es positiva, se procede a los análisis enzimáticos, para definir de cuál de los tres tipos de galactosemia se trata.

Además, existen dos exámenes para clínicos fundamentales, uno cuantitativo y otro cualitativo. El más sencillo, como tamiz genético, es la determinación cualitativa de la deficiencia en los glóbulos rojos de la galactosa-1-Puridil-transferasa. La muestra se toma por punción capilar en un papel de filtro, y se puede enviar por correo al laboratorio donde se diluye y se puede usar para otros exámenes como fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito etc. En el examen cualitativo, al incubar la muestra con el sustrato y una coenzima, ésta se vuelve fluorescente dependiendo de la presencia o ausencia de la enzima galactosa-1-fosfato uridil transferasa. En portadores heterocigotos, se observa una fluorescencia débil.

El examen cuantitativo confirma el diagnóstico de la galactosemia congénita por deficiencia de uridil transferasa. Si la prueba de transferasa es normal, se procede a hacer las determinaciones de efimeraza y de galactocinasa.

TRATAMIENTO

El contenido de lactosa en la leche es de 4-6%, y en el yogur de 2-3%; el 40% de la lactosa que contienen estos alimentos se convierte en galactosa; por tanto, el tratamiento se debe orientar a la supresión de estos alimentos, así como de aquellos productos artificiales que contienen galactosa. Para prevenir la acumulación de galactosa-1-fosfato y sus metabolitos en los tejidos, es indispensable una dieta estricta carente de lactosa. Se puede sugerir la dieta modelo que aparece a continuación, porque en una investigación ejecutada con 41 niños galactosémicos demostró ser eficaz para el tratamiento de éste tipo de pacientes.

Existen opiniones contradictorias, sobre la utilización de la leche de soya, para el tratamiento de la galactosemia. Schwars afirma que la leche de soya contiene carbohidratos complejos, alfa galactósidos, tales como la esta quilosa y rafinosa, los cuales en su metabolismo final se convierten en galactosa generando altos niveles de galactosa-1-fosfato; opinión contraria tienen Gitzelman , Brennemann , Bonilla , Salazar , quienes han demostrado suficientemente que no hay acumulación de galactosa-1-fosfato en eritrocitos, a niveles peligrosos.

Finalmente, podemos destacar otras terapéuticas adicionales, que consisten en controlar las infecciones y hemorragias, corregir desequilibrios hidroelectrolíticos y buscar el equilibrio emocional del paciente.

PRONÓSTICO

Estudios a largo plazo en pacientes galactosémicos han demostrado que la utilización de una dieta libre de lactosa, lleva a que el paciente adquiera patrones normales en cuanto al desarrollo físico y psíquico.

Se ha encontrado que las lesiones renales y hepáticas con el tratamiento dietético, regresan en cuatro o cinco meses.

El tratamiento precoz produce muy buenos resultados con respecto al desarrollo intelectual y de la personalidad. El seguimiento de 45 niños galactosémicos durante 23 años, le permitió concluir a Fischler que en una dieta carente de lactosa, iniciada precozmente en niños galactosémicos, hay desarrollo excelente del intelecto y de la personalidad.

CONSECUENCIAS DE LA FALTA O DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO

Cuando el diagnóstico o el tratamiento se atrasan, se derivan consecuencias graves como el retardo metal, las cataratas, daño hepático y aún la muerte del paciente.


Nunca se establecerá el diagnóstico por una prueba de tolerancia a la galactosa, pues se pueden producir hipoglicemias severas.

Experimentalmente se ha demostrado la toxicidad de la galactosa transplacentaria en ratas; por tanto, se recomienda restringir el consumo de leche a las madres de hijos galactosémicos, con el fin de evitar el riesgo de daño cerebral in útero.

 

 

PREVENCION

Como ya se mencionó el diagnóstico se puede hacer prenatalmente o en el recién nacido; por tanto, es posible instaurar el tratamiento inmediatamente después del nacimiento.
En los próximos 12 años, siete centros de investigación en Estados Unidos se dedicarán al estudio prospectivo de ésta enfermedad. Se espera que 45.000 mujeres embarazadas participen en este estudio, con un costo de 2’200.000 dólares.

CONCLUSIONES

1. El diagnóstico e iniciación temprana del tratamiento, se puede hacer con pruebas de orina muy sencillas, que se pueden ofrecer prácticamente en cualquier centro hospitalario.

2. El tratamiento de la enfermedad es muy sencillo: retirar los productos lácteos. Sin embargo, es indispensable tener en cuenta que productos como galletas, embutidos, etc, contienen leche y deben ser por tanto suprimidos de la dieta.

3. En pacientes adultos que presentan cataratas asociadas con retardo, se recomienda considerar la posibilidad de una galactosemia.

 

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